L’odyssée d’Angélique et d’Henri

Chaque parcours de santé est unique mais certains deviennent plus complexes que d’autres. En janvier 2020, l’histoire d’Angélique et d’Henri, un couple isolé depuis de nombreuses années, prend une tournure inattendue. La polypathologie, la dépression et les troubles de la mémoire plongent Angélique dans un voyage médical complexe tissé d’amour et de défis.

1. Le diagnostic

Angélique, âgée de 83 ans, est hospitalisée en unité de court séjour gériatrique, révélant des troubles de la mémoire, un syndrome dépressif et une polypathologie. Après évaluation du domicile, l’équipe mobile de gériatrie préconise des aménagements au domicile et la révision du plan d’aide à domicile, nécessitant une approche coordonnée. Le DAC est sollicité.

2. Le premier contact avec le DAC

Après que la situation a été analysée, Marina, la référente de parcours, entre en scène et se rend au domicile. Face aux altérations cognitives d’Angélique l’empêchant de communiquer, Marina adopte une approche attentive envers Henri devenant ainsi une personne de confiance à l’écoute de ses préoccupations.

3. L’art de la coordination

• Construire la confiance

Avec tact et empathie, Marina établit une relation de confiance avec Angélique et son époux malgré les difficultés de communication et les problèmes d’appareillage auditif de ce dernier.

• L’évaluation

Lorsque Marina intervient dans cette situation, la présence d’un kinésithérapeute, d’une aide à domicile et d’une infirmière à domicile est déjà en place. Des échanges fréquents ont lieu avec l’équipe de prise en charge dont le médecin traitant car la prise en charge d’Angélique est particulièrement difficile. 

Sous la houlette du DAC, une équipe pluriprofessionnelle vient renforcer l’équipe déjà en place pour apporter un soutien complet, allant d’une révision du plan d’aide à domicile pour la deuxième fois  à de la stimulation cognitive notamment des activités à l’hôpital de jour et des séances avec l’équipe spécialisée maladies neuro-dégénératives (ESMND).

Cependant, la personnalité unique d’Henri a posé quelques difficultés. Son infirmière, épuisée mais résiliente, a dû passer le flambeau à une nouvelle équipe. Le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) a pris en charge les soins de nursing et un infirmier dévoué a pris en charge la prise médicamenteuse.

• L’évolution des besoins

Au fil du temps, les besoins d’Angélique évoluent en tandem avec la dégradation de son état de santé. Marina s’engage dans un processus d’ajustements constants, modifiant continuellement le plan d’accompagnement pour s’adapter à la réalité changeante de la vie d’Angélique. Cela inclut une fois de plus la révision du plan d’aide à domicile et même des améliorations urgentes apportées à la salle de bain pour prévenir ses chutes fréquentes.

Parallèlement, Marina fait face à des délais considérables, notamment pour améliorer l’habitat. La situation est rendue encore plus complexe en raison de la fermeture temporaire de l’unité de soins de longue durée, une ressource dont Angélique aurait pu bénéficier en temps opportun.

• Des hauts et des bas

Le parcours d’Angélique est marqué par des moments tantôt heureux, tantôt difficiles. Des instants de bonheur partagé avec son époux contrastent avec les défis posés par l’évolution des troubles cognitifs et les hospitalisations fréquentes dues à des chutes répétées. Chaque étape renforce la détermination de tous de lui permettre une vie épanouissante malgré les circonstances.

Pourtant, au sein de leur cocon domestique, Henri et l’équipe de prise en charge naviguent souvent à travers des montagnes russes émotionnelles. En tant que mari aimant et protecteur, Henri intervient régulièrement lors des interactions avec l’équipe du SSIAD, parfois compliquant, sans mauvaise intention, la mise en œuvre des interventions. Difficile d’avoir le mode d’emploi avec lui.

Même lors des périodes ou Angélique est hospitalisée, Henri représente un défi pour la prise en charge de son épouse. Du choix des vêtements aux désaccords sur le port de protections pour le change, ainsi que son refus de reconnaître la dépendance et la perte d’autonomie de son épouse nécessite un travail constant de sensibilisation, de médiation et d’éducation de la part de Marina. Que ce soit a la maison ou à l’hôpital, Henri complique la prise en charge de son épouse entraînant ainsi l’intervention de Marina en tant que médiatrice entre Henri, le prestataire, le SSIAD et l’unité de soins de suite et de réadaptation (USSR).

Un épisode tumultueux vient perturber davantage la situation. Des hématomes sur Angélique suscitent des interrogations quant à leur origine, ce qui conduit Marina et l’assistante sociale de l’hôpital à organiser une réunion pluri-institutionnelle avec l’USSR, le SSIAD, le SAAD et les actions de santé. La situation s’est aggravée : hospitalisations répétées, état grabataire d’Angélique, difficultés pour certains intervenants de travailler avec le couple. La décision est inéluctable : un signalement est fait dans le but de fournir à Henri un soutien à long terme. Après une année d’attente, une tutelle est désignée en octobre 2023.

4. Un nouveau chapitre

Face à la perte croissante d’autonomie d’Angélique, il était devenu évident que son retour à domicile n’était plus envisageable. Les démarches nécessaires à son institutionnalisation ont été expliquées à Henri et les dossiers ont été soigneusement constituées. C’est en novembre 2023, qu’Angélique intègre un Ehpad mettant fin l’accompagnement du DAC.

Pour Henri, le chemin à parcourir semble encore long.

L’histoire d’Angélique met en lumière les complexités surmontées grâce à l’accompagnement de Marina offrant un aperçu du parcours de santé compliqué et unique d’Angélique.

Les prénoms mentionnés dans ce récit ont été modifiés afin de garantir l’anonymat et de respecter le RGPD.