Zoom sur ….. L’appui du DAC aux professionnels de santé

Les professionnels de santé, et plus largement les équipes de prise en charge, sont confrontés quotidiennement à des situations à domicile dites « compliquées ».

Ces situations peuvent se manifester avant ou après une hospitalisation et les patients concernés cumulent diverses difficultés qui complique leur prise en charge. Dans de tels cas, une approche coordonnée entre professionnels est nécessaire. Si vous vous demandez comment travailler avec le DAC lors de situations complexes, nous sommes là pour vous accompagner. Le DAC, un acteur clé pour les médecins généralistes

Les patients aux parcours de santé fragiles nécessitent souvent une approche de coordination plus intense et un accompagnement sur mesure. En effet, le seul médecin traitant et les professionnels de santé locaux ne disposent pas toujours des ressources nécessaires pour garantir une coordination efficace et un accompagnement optimisé. Ces besoins d’appui et d’accompagnement sont assurés par le DAC La Réunion. Le DAC garantit un accompagnement de la personne qui est cohérent, fluide et respectueux du parcours et des projets de la personne.

Comment le DAC soutient-il les médecins généralistes ?​

• Un accompagnement personnalisé de la situation

Selon les situations rencontrées (isolement, complexité médicale, problèmes médico-sociaux, etc.), vous avez la possibilité de solliciter le DAC pour obtenir des informations ou des orientations soit par téléphone au 0800 444 974 , soit en explorant notre site internet.

Pour les demandes complexes, l’équipe de régulation procède à une analyse approfondie de la situation et se charge de faire le lien avec l’équipe de prise en charge. Cette démarche vise à obtenir une vision globale de la situation et de ses complexités, permettant ainsi d’orienter de manière optimale le professionnel au bon endroit et au bon moment. L’introduction d’une équipe dédiée à la régulation apporte une plus-value dans sa capacité à analyser de manière approfondie des situations compliquées servant de passerelle entre l’accueil et l’accompagnement par un référent de parcours.

Dans les cas nécessitant un suivi plus approfondi, le DAC attribue un référent de parcours. Ce référent devient l’interlocuteur principal de la personne concernée, assurant ainsi la continuité de son parcours. Pour ce faire, il réalise une évaluation multidimensionnelle des besoins du patient qui nécessite plusieurs visites à domicile afin de garantir une évaluation complète en faisant le lien avec la personne, la famille et l’équipe de prise en charge. Pour guider l’entretien, le référent peut utiliser un questionnaire structuré.

Cette évaluation permet de mieux comprendre la situation, de prioriser les actions à entreprendre, ainsi que les intervenants à mobiliser en tenant compte des éléments de complexité identifiée par la personne, son entourage et les professionnels, tout en respectant son projet de vie.

Le référent de parcours établit ensuite un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PCCS) en collaboration avec le médecin traitant et l’équipe de prise en charge afin d’aboutir à un projet finalisé coconstruit, adapté et applicable.

Le référent de parcours accompagne également la personne pour qu’elle comprenne bien les missions de chaque intervenant et les objectifs fixés, renforçant ainsi son adhésion au projet et sa compréhension des enjeux. Il est à l’écoute de la personne et disponible pour la soutenir.

Cependant, il est important de noter que toutes les situations ne nécessitent pas systématiquement un accompagnement par un référent de parcours. Cette démarche est ciblée et adaptée en fonction des besoins de la situation et des ressources disponibles au sein du territoire.

• La concertation pluriprofessionnelle : vers une prise en charge globale du patient

Pour garantir une coordination efficiente des différentes interventions, le DAC encourage la concertation pluriprofessionnelle en organisant des réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP). Ces réunions sont organisées et planifiées par les référents de parcours lorsque la situation le nécessite, afin de renforcer la relation entre les professionnels, mieux répartir les rôles et clarifier les responsabilités. Les référents de parcours, en tant qu’interlocuteurs privilégiés favorisent la fluidité des échanges et contribuent à la prise en charge globale des patients.

• Un accès aux ressources du territoire

Afin de soutenir les professionnels de santé, le DAC met à disposition un annuaire accessible aux acteurs du territoire. Cet annuaire offre aux professionnels l’accès aux ressources sanitaires, sociales et médico-sociales disponibles localement orientées autour de parcours spécifiques tels que la personne âgée, le handicap, les maladies chroniques, la santé mentale, les violences intra-familiales et à la précarité couvrant ainsi les besoins des personnes.

Le lien DAC-Médecin : plus qu’une coopération ​

Le médecin joue un rôle central dans l’organisation et la mise en œuvre du parcours de soins du patient partageant des informations nécessaires pour assurer une prise en charge coordonnée.

L’équipe du DAC, y compris l’équipe de régulation et les référents de parcours, partage ses évaluations avec le médecin traitant à chaque changement de l’état de santé du patient à domicile.

La confiance et une communication de qualité permettent une compréhension plus fine des besoins de chaque situation. Le niveau de réponse est défini en collaboration avec le médecin traitant, offrant la flexibilité de passer d’un niveau d’accompagnement à un autre en fonction de l’évolution de la situation.

Les avantages de l’appui du DAC pour les médecins généralistes​

• Gain de temps dans la prise en charge des patients complexes nécessitant une intervention médico- psycho-sociale
• Allègement de la charge mentale
• Résolution de situations bloquées
• Evaluation multidimensionnelle
• Aide dans la mise en place des aides à domicile
• Anticipation des hospitalisations
• Coordination des interventions autour du patient

En somme, l’expertise du DAC, la proximité avec le patient et son entourage ainsi que l’accompagnement dans la durée participent à des parcours de soins coordonnés et respectueux de l’individu.