Vis ma vie avec Justine, Infirmière Cas Complexe au sein du Centre de Santé Mentale La Mare

1. Pourriez-vous présenter le centre médico-psychologique (CMP) ainsi que votre rôle au sein de celui-ci ?

Au sein du centre de santé mentale (CSM) La Mare, le CMP offre un accompagnement spécialisé pour divers troubles psychiques. Chaque CMP dispose d’un infirmier Case Manager « de cas complexe », dont le rôle est important dans la coordination des soins et services, en particulier lorsqu’il y a des ruptures de parcours ou des défauts de coordination, ce qui peut entraîner des décompensations et un isolement des patients. Je suis responsable du suivi d’une file active de patients, pour lesquels je formalise un projet de soins personnalisé en collaboration étroite avec eux et les thérapeutes. Mon travail inclut la mise à jour des ressources disponibles et la coordination des interventions, qu’il s’agisse de prévention, d’éducation thérapeutique ou d’accès à divers services. La communication avec tous les partenaires est essentielle pour garantir la continuité des soins et promouvoir la réhabilitation des patients.

2. Pourriez-vous décrire une journée type en tant qu’infirmière de cas complexe ?

L’infirmière de cas complexe n’a pas de journée type. J’interviens en fonction des volontés, des besoins, des ressources, et des capacités de la personne concernée. Chaque individu a des objectifs spécifiques, et mon intervention s’adapte aux priorités du moment : cela peut inclure des réunions avec des partenaires, un accompagnement pour une consultation médicale, des courses, des démarches administratives, des réunions avec la famille, des entretiens infirmiers, ou des séances de psycho-éducation. Chaque journée est unique et axée sur l’accompagnement personnalisé.

3.Comment votre travail contribue-t-il à la prévention des hospitalisations et à l’amélioration des parcours de vie des patients ?

Le principe de « l’aller vers » repose sur une intervention directe, rapide, intensive et fréquente, proche du cadre de vie du patient, qui reste maître de sa prise en charge. Cette approche est essentielle pour la prévention. Elle favorise une meilleure adhésion du patient aux soins en renforçant le lien thérapeutique.                                                                    L’infirmier de cas complexe instaure une relation de confiance et de collaboration, aussi bien avec le patient qu’avec ses proches et les partenaires. Il devient ainsi le fil conducteur et l’interlocuteur privilégié, assurant la continuité des soins en créant un filet de sécurité. L’objectif est d’encourager le patient à demander de l’aide auprès de la bonne personne quand il en a besoin, en utilisant les ressources à sa disposition.

Cette approche permet d’ajuster en permanence la prise en charge en fonction de l’évolution de la situation, en collaboration avec tous les partenaires impliqués, favorisant ainsi l’autonomie du patient et la prévention des rechutes. En centrant les soins sur le domicile du patient, l’hôpital devient l’exception, et c’est le professionnel qui se déplace là où il est nécessaire. L’infirmier de cas complexe aide le patient à vivre avec ses symptômes chez lui, en tenant compte des ressources de son environnement, de ses capacités, et en l’encourageant dans ses efforts et initiatives.

Ainsi, le patient retrouve sa place en tant que citoyen au sein de la communauté, réinvestissant sa vie tout en distinguant son identité personnelle de son trouble. Cette démarche permet à la personne concernée d’acquérir des ressources matérielles, d’améliorer son fonctionnement psychosocial, et de devenir progressivement plus autonome, à son propre rythme.

4.Dans la prise en charge des situations complexes, quels sont les points de rupture que vous rencontrez ? 

L’un des défis que je rencontre est que certains patients développent une relation trop exclusive avec l’infirmière de cas complexe, ce qui les rend réticents à reprendre un suivi standard, augmentant ainsi le risque de rechute. Par ailleurs, le rôle de l’infirmière de coordination est souvent mal compris par d’autres intervenants, alors qu’il s’agit d’un travail collaboratif qui complète, plutôt que remplace, les autres formes de suivi.

Une autre problématique réside dans le cloisonnement persistant entre les domaines sanitaires et médicosociaux. Les pratiques institutionnelles peinent à évoluer dans une société où l’approche thérapeutique reste trop souvent centrée sur les symptômes, au détriment de la réadaptation psychosociale.

La notion de temporalité des soignants/partenaires et proches dans la réussite du projet de soins peut parfois être perçue comme trop exigeante.

De plus, la stigmatisation des patients, que ce soit de la part des partenaires, des soignants ou des proches, concernant leur capacité à se prendre en charge, constitue un obstacle majeur.

Enfin, le rôle de l’infirmière de coordination reste encore flou.

5.Que retenez-vous de ce métier ?

Ce métier me place au cœur de l’accompagnement de personnes en grande difficulté. Ce qui le rend si gratifiant, c’est la possibilité d’établir une relation de confiance, de promouvoir l’autonomie des patients, et de collaborer avec un réseau de partenaires pour offrir une prise en charge complète.